Внебюджетные фонды в Российской Федерации

Таблица 10

Социальные расходы сводного бюджета (в % и ВВП)

Нужно было искать иную форму мобилизации ресурсов. Для здравоохранения этот вывод был усилен развитием рыночных отношений, внедрением в экономическую жизнь таких категорий, как стоимость рабочей силы, рынок труда и капитала, маркетинг, платежеспособный спрос и т. д. Опыт зарубежных стран, достигших заметных успехов в охране здоровья населения, подсказывал целесообразность восстановления существовавшей когда-то в России страховой системы. Были предложены модели мобилизации финансовых ресурсов для здравоохранения путем их включения в себестоимость продукции. По этому пути в свое время пошли европейские страны, Канада и другие страны.

Первоначальный замысел состоял в том, чтобы добиться увеличения ресурсов здравоохранения на основе постепенного развития многоканальности источников финансирования. Привлекать для этого средства предприятий путем воссоздания обязательного и расширения добровольного медицинского страхования работников. Привлекать средства населения на основе некоторой либерализации хозрасчетной деятельности бюджетных учреждений здравоохранения, создания медицинских кооперативов, снятия необоснованных ограничений частной медицинской практики; добровольных пожертвований.

Исходной посылкой служило положение о том, что на нужды здравоохранения следует тратить не менее 5% ВВП. Лишь с достижением указанного значения ресурсной базы здравоохранение начинает отвечать требованиям простого и расширенного воспроизводства, складывающимся условиям функционирования современных производительных сил и соответствовать потребностям людей в более продолжительной и качественной жизни. Расходы на здравоохранение - это элемент стоимости жизни и стоимости рабочей силы. Введение обязательного медицинского страхования в России легализовало этот постулат.

С социальной и экономической точек зрения, введение обязательного медицинского страхования (ОМС) имеет принципиальное значение.

Во-первых, признается участие затрат на охрану здоровья в формировании стоимости рабочей силы, а сам способ мобилизации ресурсов на нужды здравоохранения из сферы распределения и перераспределении переносится (хотя и частично) в сферу производства.

Во-вторых, в перспективе развитие правовой базы ОМС позволит работодателю стать одним из участников экономических отношений по поводу здоровья наемных работников, ответственным за его состояние. Ясно, что это положение будет иметь, по существу, стратегическое значение для дальнейших судеб здравоохранения. Оно позволяет в дальнейшем повысить роль профилактики в укреплении здоровья непосредственно на рабочих местах, используя для этого экономические рычаги (освобождение предприятий, учреждений, обеспечивающих решение оздоровительных задач и осуществляющих научные исследования в области здравоохранения, от налогов, сборов, пошлин).

В рамках макроэкономического анализа отметим, что средства обязательного медицинского страхования возникли в 1993 г. и составили 0,42 % ВВП. Вместе с ростом консолидированного бюджета эти два основных источника в 1993 г. увеличили финансовую базу здравоохранения. В 1994 г. средства ОМС сыграли решающую роль в том, чтобы не только сохранить выросшую в 1993 г. до 3,7% ВВП долю сводного бюджета, но и еще более ее повысить - до 4,1%. В 1994 г. роль консолидированного бюджета в формировании ресурсов здравоохранения снизилась с 3,35% до 3,13%, или на 0,22 процентных пункта, то есть произошло частичное замещение бюджетных средств средствами обязательного медицинского страхования. Если говорить о количественной мере замещения, то она может характеризоваться как 6,6%. То есть в 1994 г. снижение расходов на здравоохранение из консолидированного бюджета на 6,6% (или 0,22 процентных пункта ВВП) было компенсировано ростом расходов из фондов ОМС на те же 0,22 процентных пункта ВВП, или 42% прироста всех средств ОМС. Уже в 1994 г. доля ОМС составила 20,3% всех расходов на здравоохранение, или 22,6 % сводного бюджета.

Внебюджетные фонды ОМС, возникнув в 1993 г., обеспечили в этот же год прирост расходов на здравоохранение на 0,42% ВВП, а в 1994 г. еще на 0,5%. В итоге двух лет прирост расходов за счет внебюджетных фондов составил 0,92% ВВП. В целом расходы на здравоохранение сводного бюджета приросли на 1,5% ВВП, в том числе за счет прироста консолидированного бюджета - на 35,3%, а за счет внебюджетных фондов - на 64,7%.

Столь значительный рост государственных расходов на здравоохранение отчасти компенсировал снижение расходов на эти цели предприятий и других юридических и физических лиц.

Важное структурное изменение, произошедшее в последние годы, - повышение роли государственных источников финансирования здравоохранения. Сводный бюджет в 1992 г. составлял 73,5% всех финансовых поступлений на здравоохранение, а в 1994 - 89,8%.

Представляют интерес и макроэкономические характеристики расходов на здравоохранение. Сопоставление их величины с валовым внутренним продуктом свидетельствует об ошибочности распространенного мнения о том, что масштабы государственного участия в финансировании здравоохранения снижаются. В 1993-94 гг. снизились лишь расходы федерального бюджета с 0,47% ВВП до 0,37%. Однако это снижение было перекрыто как увеличением расходов территориальных бюджетов, так и внебюджетного фонда обязательного медицинского страхования.

Роль других (или прочих) источников формирования ресурсной базы здравоохранения понизилась. В настоящее время нет возможности обосновать подробные расчеты этого канала поступления средств. Известно лишь, что за 1992-94 гг. все социальные расходы предприятий уменьшились более чем вдвое.

Таблица 11.

Объем платных услуг, оказанных населению учреждениями здравоохранення

Представляется вполне достоверным, что пропорционально уменьшились расходы предприятий на нужды здравоохранения. Средства же населения на приобретение платных услуг, оказываемых учреждениями здравоохранения, выросли незначительно и составили в 1994 г. всего 1,5% расходов из всех источников [31].

Экспертно принято равномерное снижение роли других (прочих) источников с 0,93% ВВП в 1992 г. до 0,69% ВВП в 1993 г. и до 0,46% в 1994 г. Эта цифра может быть уточнена, однако масштабы уточнения, скорее всего, будут незначительными. Лишь с глубокой проработкой проблемы "теневой экономики" вообще и в здравоохранении в частности, можно будет внести некоторые более заметные коррективы в данную проблему.

Данные таблицы 10 среди вышеописанных макроэкономических характеристик свидетельствуют и об изменении соотношения между федеральным бюджетом и бюджетом территорий (в рамках консолидированного бюджета).

В 1992 г. их доли составляли соответственно 18 и 82% консолидированного бюджета. За 1993 г. расходы на здравоохранение территориальных бюджетов выросли на 0,87% ВВП. Но в 1994 г. они сократились на 0,24% ВВП. В итоге за два года получен прирост доли (в ВВП) расходов консолидированного бюджета.

Рассматриваемое структурное изменение также не является самоцелью. Федеральные органы власти сознательно формируют новую позицию региональных органов управления, их экономическую самостоятельность в организации охраны здоровья людей. Ориентация в основном на собственные средства создает в регионах мотивационный механизм выбора такой стратегии развития сети учреждений, проведения мер профилактики и т. д., которые бы соответствовали особенностям социально-гигиенической ситуации в регионе. И в дальнейшем государство сохранит за собой заметную роль в его организации, но его функции заметно трансформируются. Центральные органы сосредоточат усилия на выполнении функции государственного заказчика по федеральным программам здравоохранения, координатора федеральных программ касающихся охраны здоровья населения. Эти функции особенно важны для обеспечения рационального взаимодействия министерств и ведомств, организаций и учреждений в деле охраны здоровья населения.

Развиваясь как медико-индустриальный комплекс, система охраны здоровья требует проведения единой научно-технической политики в производстве и эксплуатации обходимого оборудования, лекарств и изделий медицинского назначения. В связи с этим особая роль будет надлежать Центру в обеспечении развития медицин технологий, подготовке кадров. Таким образом, деятельность государственных служб сосредоточится на стратегических направлениях развития медико-индустриального комплекса.

Снижение роли федерального бюджета в консолидированном бюджете здравоохранения компенсируется повышением роли местных органов власти в финансировании медицинской помощи. Экономическая самостоятельность регионов, ориентация в основном на собственные средства и экономические ресурсы создают мотивационный механизм выбора оптимальных региональных программ в части структуры медицинской помощи. Региональные органы власти призваны взвешивать потребности селения и возможности, которыми располагает регион. Ясно, что в силу ограниченности ресурсов абсолютно все потребности населения удовлетворить невозможно. Возникает задача оптимизации распределения ограниченных ресурсов, использования в управлении ресурсами здравоохранения социальных оценок, выбора приоритетов. В этой связи встает задача разработки научных основ селективной политики в здравоохранении, обоснования приоритетов. Ожидаемый эффект от этого направления реформ состоит в стимулировании структурной перестройки медицинской помощи - значительное увеличение роли первичного, амбулаторно-поликлинического звена, что будет соответствовать исправлению существующей гипертрофии медицинской помощи в сторону стационарной.

В здравоохранении России в период 60-80 годов расходование ограниченных государственных средств развивалось ориентированно преимущественно на экономически малоэффективные дорогостоящие вмешательства уровне специализированных клиник, в то время как весьма эффективные и относительно дешевые вмешательства в районной системе здравоохранения, особенно в сельской местности, не получали достаточного финансирования

Одна из задач политики здравоохранения на современном этапе состоит в том, чтобы обеспечить приоритет районной (местной) системы оказания медицинской помощи. Решение этой задачи исходит не только из прозаической реальности - ограниченных финансовых возможностей общества по содержанию системы медицинского обслуживания, определяемых утвержденным на основе консенсуса социальным стандартом. Ясно, что наибольший эффект может быть получен в том случае, если эти чрезвычайно ограниченные средства будут потрачены таким образом, чтобы в первую очередь удовлетворить потребности населения в амбулаторно-поликлинической помощи на относительно недорогие медицинские вмешательства.

3. Оценка структуры медицинской помощи

Структурная перестройка медицинской помощи в определенной мере может дать экономический эффект без ущерба для интересов пациентов только за счет замены стационарной помощи амбулаторно-клинической там, где это возможно с точки зрения медицинских технологий и условий расселения. О том, что резервы для этого есть, говорит тот факт, что в России уровень госпитализаций выше, чем во многих цивилизованных странах. В России он составлял 21-22% всего населения, тогда как в странах с развитой рыночной экономикой - 12-13% населения (табл. 12) [31].

Таблица 12.

Численность госпитализированных больных в РФ на 100 жителей

Но и в 1992-94 гг. уровень госпитализационной активности достиг 21,6%, что выше, чем в большинстве развитых стран. Так что ожидаемый эффект реформирования здравоохранения - усиление роли местных органов в формировании рациональной структуры медицинской помощи - в 1994 году не был достигнут.

Одним из важных вопросов экономики здравоохранения является определение структуры расходов на здравоохранение с определением той доли расходов, которые приходятся на первичное звено (амбулаторно-поликлинические учреждения) и стационар. Этот вопрос актуален для нашей страны с определением стратегии расходования ограниченных средств. Мировая практика показала, что до начала промышленной революции в здравоохранении на стационары тратилась подавляющая часть средств - примерно 80%.

В результате промышленной революции в здравоохранении удалось переместить часть средств на первичное звено. Но и сейчас на стационарную помощь тратится 60% всех ресурсов без какого-либо ущемления интересов пациентов. Это направление экономической реформой в здравоохранении нашей страны частично реализуется в ускорении развертывания новых типов организации медицинской помощи.

Так, число дневных стационаров при лечебно-профилактических учреждениях общей сети увеличилось с 804 в 1990 г. до 1210 в 1994 г., а число коек в них с 11,7 до 21,4 тысяч. Число стационаров (отделений, палат) дневного пребывания в больницах возросло с 281 до 370 в 1994 г., а число коек в них - с 8028 до 9947. Число учреждений, имеющих стационары на дому, возросло с 404 до 552 (10,75). На этом фоне взвешенно следует оценивать факт снижения обеспеченности населения больничными койками. Ожидается, что по мере развертывания экономической реформы в здравоохранении потребность в больничных койках, а, следовательно, капитальных вложений на расширение их числа будет снижаться. Это будет происходить в силу того, что население будет шире пользоваться альтернативной медицинской помощью, и на этой основе удастся сократить уровень госпитализации населения до нормальной величины, диктуемой объективными потребностями населения. Как показывает международный опыт, эта цифра может составлять 14-15%.

Таблица 13.

Среднее число посещений врачей одним жителем

Однако одним из парадоксов реформирования системы здравоохранения явилось не только сохранение высокого уровня госпитализационной активности населения, но и некоторое снижение числа посещений врачей в расчете на одного жителя (табл. 13) [31].

В этих условиях пока трудно судить об эффективных структурных сдвигах в здравоохранении, обусловленных процессом его реформирования. Однако встает проблема методического характера - как оценивать структурные сдвиги, в частности, соотношение стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи. Для этого предлагается специально разработанный метод "КВАНТ", суть которого состоит в том, что различные виды помощи получают количественную оценку в условных единицах, величина которых эквивалентна их стоимостным значениям. В соответствии с этим принята следующая классификация отдельных видов услуг в здравоохранении (условных единицах) [31]:

Таблица 14.

Классификация услуг в здравоохранении

Таблица 15

Совокупный объем медицинской помощи населению России в 1992 - 1994 гг.

Данный перечень не претендует на исчерпанность, и при более детальном специальном рассмотрении данного вопроса он, очевидно, может быть расширен. Но в данном случае при принципиальной постановке вопроса о методе измерения физического объема медицинской помощи и ее структуре мы ограничиваемся приведенными расчетами, чтобы не усложнять изложение рассматриваемого вопроса [31]. Результаты расчетов свидетельствуют, что структурные сдвиги физического объема медицинской помощи в пользу первичного звена пока еще не произошли. Более того, роль стационара даже несколько возросла.

Таблица 16.

Расходы на здравоохранение в России в текущих и сопоставимых ценах

С ускорением реформирования здравоохранения можно ожидать повышения роли первичного звена. Финансовые пропорции распределения ресурсов между стационаром и амбулаторно-поликлиническим звеном в дальнейшем должны измениться. Промышленная революция в здравоохранении, осуществляемая в странах с развитой рыночной экономикой, способствовала значительному повышению доли амбулаторно-поликлинического звена в общих расходах здравоохранения. Развитие профилактики, обнаружение заболеваний на начальных стадиях будут способствовать дальнейшему увеличению доли амбулаторно-поликлинического звена в общей сумме расходов на здравоохранение. Этот фактор, равно как и укрепление районной системы здравоохранения будет способствовать перемещению финансовых потоков с федерального на местный уровень, возрастанию доли средств субъектов федерации в консолидированном бюджете.

Макроэкономическая характеристика формирования ресурсов здравоохранения дополняется анализом величины среднедушевых расходов в текущих и сопоставимых ценах.

Это важно и для динамических расчетов, и для различных сопоставлений. За 1991-94 гг. все расходы на здравоохранение выросли в текущих ценах в 1320 раз, с учетом же индекса цен расходы на здравоохранение сократились примерно на одну треть. В расчете на душу населения расходы на здравоохранение составили в 1994 г. 191,6 тыс. руб., или примерно 64% от уровня 1990 года [31].

Макроэкономический анализ состояния здравоохранения включает также рассмотрение структуры расходов и ее изменение. В этом аспекте период последних лет отличается наибольшими изменениями. Как показывают приведенные в табл. 8 данные, наиболее заметное изменение претерпела в структуре расходов заработная плата: ее доля упала более чем вдвое, что связано не в последнюю очередь со снижением уровня оплаты труда медицинских работников. Одновременно с этим выросли расходы, связанные с начислениями на заработную плату, что является общей характерной чертой переходной экономики России.

Из других характерных черт следует отметить снижение доли затрат на питание, приобретение мягкого инвентаря, а также увеличение доли хозяйственных расходов (включая сильно вздорожавшие тарифы на энергию, воду, коммунальные нужды) и расходов по приобретению оборудования и инвентаря, также сильно вздорожавших [31].

Важным аспектом анализа состояния финансирования здравоохранения являются международные сравнения, в частности, величины расходов на здравоохранение в расчете на душу населения. Трудности такого рода сравнений связаны с обеспечением сопоставимости полученных данных.

В таблице 9 приведены расчетные данные о величине расходов на здравоохранение в целом по стране и в расчете на душу населения в долларах США. В основу расчетов взяты данные Госкомстата России по программе международных сопоставлений и приведенные выше расчеты затрат на здравоохранение и их доли в ВВП. Не вдаваясь в полемику с Госкомстатом России о корректности расчетов ВВП, полученных в результате международных сопоставлений, отметим, что даже в первом приближении сравнение среднедушевых расходов на здравоохранение говорит не в нашу пользу. При этом со временем разрыв вырос [31]. Однако механически переносить на здравоохранение показатели покупательной способности, общие для всей экономики, на наш взгляд, нельзя, так как в России товары и услуги, относящиеся к здравоохранению, относительно дешевле, чем в США.

В этой связи, не проводя специальных исследований, сошлемся на мнение известного экономиста И.Бирмана, который доказал данный тезис в сравнительном анализе уровня жизни населения СССР и США. Им рассчитаны паритеты для товаров и услуг здравоохранения (рубль/доллар), равные для условий 80-х годов 0,117 - при советских весах и 0,400 при американских весах, в то время как официальный паритет до 1990 года составлял 0,52.

Таблица 17

Расчет валового внутреннего продукта России по результатам программы международных сопоставлений и расходы на здравоохранение.

Таблица 18

Структура расходов на здравоохранение из консолидированного бюджета (в %)

При этих условиях соотношение физических объемов услуг здравоохранения России и США значительно возрастает. По данным за 1990 г., относящимся к СССР, среднедушевое потребление услуг здравоохранения составляло в нашей стране 11,6-39,8% от уровня США, при геометрической средней - 21,4% (16,81). По ориентировочным расчетам в 1994 г. это соотношение сократилось до 18,1%.

Проведенный анализ свидетельствует о тяжелом финансовом состоянии отечественного здравоохранения. Даже используя общий, а не отраслевой индекс цен, можно видеть, что расходы, выраженные в ценах 1990 года, в расчете на условную единицу сократились более чем вдвое к 1992 году и более чем на треть в 1994 году (табл. 18).

Полагаем, что оценка степени недофинансирования здравоохранения может быть произведена на основе удельных затрат (в расчете на единицу услуг). За прошедшие годы не произошло существенных изменений в материало-, энерго-, трудоемкости здравоохранения. Поэтому снижение финансовых поступлений в расчете на единицу услуг в меньшей степени, чем в 1990 году, можно считать минимальной мерой недофинансирования здравоохранения.

Недофинансирование здравоохранения в комплексе с другими социально-экономическими и медико-демографическими факторами негативно отразилось на здоровье населения: возросли показатели заболеваемости, инвалидности, смертности населения. Снизилась средняя продолжительность жизни. Падение этих социальных индикаторов достигло критических размеров. Чтобы наверстать упущения в этой сфере, без увеличения расходов на здравоохранение не обойтись. Не случайно правительственные программы ставят цель в ближайшем будущем повысить удельный вес расходов на здравоохранение до 10% национального дохода или 7% ВВП [31].

Таблица 19

Стоимость медицинской помощи в текущих и неизменных ценах (руб.).

4. ПРОБЛЕМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ФИНАНСОВЫХ РЕСУРСОВ В ФИЛИАЛЕ ФОНДА ОМС г. РАДУЖНОГО

Филиал Владимирского областного фонда обязательного медицинского страхования города Радужного был образован в 1995 году из сотрудников областного Фонда, ранее осуществлявших его деятельность на территории города. В своей работе филиал руководствуется Положением о филиале Владимирского областного фонда ОМС, утвержденного исполнительным директором фонда 29 декабря 1995 года [Приложения 1,2]. Основными задачами филиала являются:

· обеспечение реализации закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РФ»,

· обеспечение достижения всеобщности и равенства возможностей всех граждан в системе обязательного медицинского страхования,

· осуществление мероприятий по достижению финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

Структура источников формирования финансовых ресурсов здравоохранения базируется на положениях закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» [9], которые определяют следующую классификацию источников оплаты медицинских услуг:

· бюджетные средства,

· внебюджетные источники финансирования,

· личные средства граждан,

· иные источники финансирования здравоохранения.

Филиал Владимирского областного фонда обязательного медицинского страхования (ВОФОМС) г. Радужного на протяжении семи лет обеспечивал высокий уровень сбора страховых взносов, коэффициент сбора на протяжении последних четырех лет составлял 94,3%. Финансирование лечебного учреждения г. Радужного на 46,5 % обеспечивается за счет средств Фонда ОМС, при этом по заработной плате - на 59,5%. За счет средств ОМС финансируются пять статей бюджетной классификации на определенные виды медицинской помощи, вошедшие в Территориальную программу ОМС:

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5